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Lieu, date

Objet : demande de départ en congé maternité

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de mon état de grossesse.

La date d’accouchement étant prévue le …/…/…, et conformément à l’application de l’article L122-26 du Code du travail, je partirai en congé maternité à compter du …/…/… et jusqu’au …/…/… inclus.

Veuillez trouver ci-joint le certificat médical attestant de mon état.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de mes sentiments les meilleurs.

Signature